הצהרת מנהלים(1)

תאריך: ______________

לכבוד,

_____________________

ממונה עיצומים כספיים במחוז_____

הנדון: הצהרה בדבר הפסקה ותיקון הפרות שעלו בהחלטת ממונה עיצומים כספיים מיום ______(2)

הח"מ _________ מנכ"ל והח"מ _____________ האחראי על תחום השכר והכספים בחברה [לציין בעל תפקיד] של חברת _______ בע"מ (ח.פ _______)/עוסק מורשה _______ (ע.מ _______) (להלן: "החברה"), מצהירים בזאת כדלקמן:

1.      קראנו בעיון את החלטת ממונה עיצומים כספיים מיום _________ (להלן: "ההחלטה").

2.      (א).    הפסקנו ותיקנו את ההפרות הבאות שעלו במסגרת ההחלטה:

לעניין סעיף זה- "התיקון" מתייחס לתקופה שנבדקה שהינה מ_______ עד _______.לעניין ס …