לכבוד : ________________ (להלן : החברה)

כתב הצהרה והתחייבות במעמד קבלת רכב חברה

הריני לאשר בזה כי הועמד לשימושי ע"י החברה רכב שפרטיו כדלקמן:

●              מס' רישוי ________________ דגם ________________ שנת יצור ________________

●              האביזרים שנמסרו לי יחד עם הרכב הם כמפורט בנספח ב' המצ"ב וכמפורט מטה:

 שלט רחוק לחניון           התקן פזומט   התקן דיבורית             רשיון וביטוח מקורי

1.      הנני מצהיר בזאת כי ידוע לי שאסור לי לאפשר לאדם אחר לעשות שימוש כלשהו ברכב פרט לבן/בת זוגי, בעלי רישיון נהיגה בר-תוקף המתאים לנהיגת הרכב (ובלבד שגילם מעל 24), ולפעול בהתאם לתנאי הביטוח …