בבית הדין לעבודה

תיק מס’

המבקש:

נגד

המשיבים:

מוגשת בזה בקשה לפטור מתשלום אגרה בעד התובענה המצ”ב מהנימוקים המפורטים בתצהיר דלהלן:

____________________

תאריך

____________________

שם וחתימה

תצהיר

אני הח”מ _________________ נושא תעודת זהות מספר _________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת ובי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן:

1.      אין ביכולתי לשלם את האגרה.

2.      אני מועסק בתפקיד_____________________ אצל ___________________ ומשכורתי הממוצעת בששת החודשים האחרונים היא בסך ______________ שקלים הדשים. מצ”ב שישה תלושי השכר האחרונים.

3.      הכנ …